Le paracétamol est efficace pour soigner l'arthrose
Selon une étude du Dr Michael Yelland et
collaborateurs de l'université du Queensland (Australie), parue dans l'American
Journal of Therapeutics, le paracétamol calme les douleurs de l'arthrose aussi
efficacement et avec moins de risques que les nouveaux anti-inflammatoires
Cette étude a inclus pendant 3 ans 188 patients. Les résultats montrent que
chez les deux tiers des patients le paracétamol était aussi efficace, ou plus
efficace que les anti-inflammatoires contre la douleur. Le Dr Michael Yelland
conseille les médicaments alternatifs tel la glucosamine, qui aide à protéger
le cartilage des articulations.
L’arthrose est une
dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation
particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins
rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette
destruction s’accompagne d’une prolifération osseuse sous le cartilage.
C'est la maladie
articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement
à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la
vie.
Mécanismes
Le cartilage
articulaire n’est pas un tissu inerte : il est le siège d’une intense
activité où la production de chrondrocytes (cellules du cartilage) s’oppose, au
début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes
de destruction l’emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l’épaisseur du
cartilage diminue et l’articulation s’altère définitivement.
Cette intense
activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de
l’articulation, par la production nouvelle d’excroissances osseuses : les
ostéophytes.
Au cours de la
destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher
et « flotter » dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors
des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion
de liquide et par un gonflement de l’articulation.
L'arthrose se
caractérise par trois lésions anatomiques :
L'atteinte du cartilage articulaire qui se
fissure et se creuse d'ulcérations (trous dans le cartilage) pouvant
laisser l'os à nu ;
L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par
endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la
partie près de l'articulation au niveau des zones de pression : c'est
l'ostéosclérose sous-chondrale ;
La formation sur les bords de l'articulation de
petites excroissances osseuses : les ostéophytes (parfois dénommés
« becs de perroquet » en raison de leur forme radiologique).
Ces lésions peuvent
s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l’inflammation de l’enveloppe de
l’articulation.
Causes et facteurs de
risque
Dans l’arthrose, la
destruction du cartilage correspond à une fissuration de la surface vers la
profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est liée à des phénomènes
mécaniques, mais elle est également favorisée par des altérations biochimiques
de la structure du cartilage.
Schématiquement, on
peut considérer que l’arthrose est le résultat :
De contraintes physiques anormales sur un
cartilage normal ;
De contraintes physiques normales sur un
cartilage anormal ;
De la conjonction des deux situations
précédentes.
Les principaux
facteurs de risques suspectés sont :
Généraux : âge, poids,
ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de
Forestier…) ;
Génétiques : la
notion d’arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du
genou, de la hanche et de la main ;
Locaux :
Traumatismes importants ou faibles à répétition
(travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque…) ;
Anomalie de position de l’articulation
(scoliose, malformation de la hanche, …) ;
Autres maladies osseuses ou articulaires
localisées (séquelles d’arthrite, séquelles de fractures, maladie de
Paget…).
A l'origine de
l'arthrose interviennent de nombreux facteurs souvent encore mal connus.
Cependant, le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe
des familles d’arthrosiques et la maladie atteint plus fréquemment les femmes
que les hommes. Par exemple, si certaines professions (travaux de force) sont
plus exposées à l’arthrose que d’autres, tous les membres de cette profession
ne feront pas d’arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition
génétique).
Le dépistage des
anomalies articulaires congénitales, suivi d'une correction dans l'enfance, est
d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à
l'âge adulte.
L’obésité (ou le
simple surpoids) est sans aucun doute un facteur favorisant l’apparition de
l’arthrose au niveau des hanches et des genoux. Pourtant, des éléments
contradictoires, non encore expliqués, existent :
Les sujets porteurs d’une arthrose des genoux
font beaucoup plus souvent que les autres une arthrose des mains ;
L’articulation de la cheville, pourtant elle
aussi soumise à rude épreuve, n’est pratiquement jamais altérée chez les
patients obèses.
Les signes de la maladie
Les signes de la
maladie arthrosique varient selon l’articulation concernée. Cependant, dans
tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée
à une gêne fonctionnelle.
La douleur est, en principe, dite de type « mécanique »
car elle présente les caractéristiques suivantes :
Elle est déclenchée et aggravée par le
mouvement ;
Elle cesse ou s’atténue plus ou moins
complètement lorsque l'articulation est au repos ;
Elle est moins importante le matin, puis elle
augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
Elle gêne traditionnellement l’endormissement,
mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des
patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
Elle réapparaît chaque fois que l'articulation
concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de
hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule…
La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de
l’articulation touchée par l’arthrose. Elle est variable selon l’activité du
patient. Ainsi, un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du
genou qu’un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu’un pianiste sera très
handicapé par une arthrose des doigts, même légère.
Les articulations
arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être
gonflées lorsque s’installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie),
ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux.
A la longue, les
excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations,
surtout visibles au niveau des mains et des genoux.
L'état général du
patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.
Les lésions
arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un
raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
La consultation
L’interrogatoire
C’est le temps
principal de l’examen du malade. Lui seul est capable de définir les
caractéristiques de la douleur ressentie et son « classement » en tant
que douleur arthrosique mécanique ou non.
L’examen clinique
Il consiste en
l’examen des articulations douloureuses. Il recherche :
L’existence d’une douleur provoquée à la
palpation ;
Les déformations articulaires ;
L’amplitude des mouvements restant
possibles ;
La présence d’un épanchement liquidien (genoux)
Les questionnaires
d’auto-évaluation
Deux types de
questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l’importance de la
douleur et du handicap :
Les EVA : L’utilisation d’une
échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer
l’importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les 3 ou 6
mois, l’analyse de ces EVA permet de chiffrer l’amélioration obtenue par
le traitement ou, au contraire, de constater l’aggravation de la
symptomatologie ;
Les indices fonctionnels : il
s’agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de
Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne
l’indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale,
mais évaluer également l’efficacité ou l’échec du traitement proposé.
Examens et analyses
complémentaires
Les prises de sang
L’arthrose ne
perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de
l’inflammation (CRP) sont normales. A la différence des arthrites, il n'y a pas
de syndrome inflammatoire.
Il n’existe aucun
marqueur biologique de l’arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et
radiologique.
La radiologie
La radiographie
standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie
arthrosique.
Quatre signes radiologiques sont
caractéristiques :
Le pincement de l’articulation par destruction du
cartilage (diminution de l’épaisseur du cartilage) ;
Une condensation osseuse sous le cartilage ;
La présence d’excroissances osseuses ou
ostéophytes ;
La présence de géodes (trous à l’emporte-pièce)
dans l’os autour de l’articulation.
Il n'y a pas de
parallélisme entre l’importance des signes radiographiques et les symptômes
ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester
asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter
que de modestes altérations radiologiques.
La ponction
articulaire
Elle n’est pratiquée
que s’il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.
La formule du liquide
recueilli est de type « mécanique » (protéines < 30 g/L,
globules blancs < 1 000 /mm3, polynucléaires < 50 %).
Scintigraphie
osseuse, Imagerie par Résonnance Magnétique, Arthroscanner
Tous ces examens sont
inutiles pour poser le diagnostic d’arthrose.
Ils ne sont utiles
que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la
radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés
radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d’un ou
plusieurs de ces examens.
Evolution de la
maladie
Certaines arthroses
sont très rapidement évolutives, alors que d’autres ne se développent que très
lentement. L’évolutivité d’une arthrose se juge uniquement sur la vitesse de
diminution de l’interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse
biologique ne permet de juger de l’évolution d’une arthrose.
L'évolution de la
maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage
articulaire. L’apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des
déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.
Les lésions
arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un
raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.
Ne pas confondre
avec…
Les diagnostics
différentiels de l’arthrose sont toutes les autres affections articulaires
chroniques : polyarthrite chronique évolutive, rhumatisme psoriasique,
ostéonécrose, tuberculose osseuse, etc.
Mais il faut
également éliminer un certain nombre d’affections en dehors de
l’articulation : tendinites, algodystrophies, etc. En général l’aspect
radiologique de l’articulation et la biologie font la différence.
Traitement
Les mesures
hygiénodiététiques
La mise au repos de
l’articulation douloureuse est indispensable pendant les périodes douloureuses.
L'appareillage
(orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour
éviter la douleur. On l’utilise notamment pour la mise au repos de
l’articulation dans la rhizarthrose (arthrose du pouce)
Il ne faut cependant
pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d’autant plus difficile
de remobiliser l’articulation en cause.
En dehors des
périodes très douloureuses, un exercice modéré est recommandé : pour les
arthroses de la hanche, on conseille la bicyclette plutôt que la marche car
cette activité sportive entretient la musculature en usant moins le cartilage
de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne
lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.
La perte de poids
augmente considérablement le confort des patients. Il est démontré que
l’amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l’évolution de
la maladie.
Les médicaments
Les médicaments les
plus utilisés dans le traitement de l’arthrose sont :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) : aspirine, diclofénac,
etc.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) :
surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires.
Les AINS et les
corticoïdes ont démontré qu’ils ralentissaient l’évolution de l’arthrose vers
l’ankylose.
Un certain nombre de
molécules sont proposées en tant que chondroprotecteurs (protecteurs du
cartilage) encore appelés antiarthrosiques.
Elles n’ont pas démontré qu’elles faisaient « repousser » le cartilage
détruit, mais elles ralentiraient l’évolution de la maladie.
Par son action sur la
superoxyde dismutase (une enzyme qui inactive les radicaux libres), le cuivre
a démontré une efficacité sur l'arthrose notamment sur la douleur.
Récemment, est
apparue une nouvelle sous-classe d’AINS indiqués dans le traitement de
l’arthrose : les coxibs.
Par leur mécanisme d’action plus sélectif, ces médicaments seraient mieux
tolérés que les AINS traditionnels, notamment au niveau gastrique.
La kinésithérapie
Elle est souvent
indispensable car elle permet de repousser très loin la survenue de l’ankylose
articulaire. Il est également indispensable, pour soulager l’articulation
arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.
Divers autres
thérapeutiques
Les thérapeutiques
physiques sont très utilisées : physiothérapie, massages, cures
hydrominérales, acupuncture, électrothérapie… Efficaces sur la douleur, elles
n’ont pas démontré leur efficacité sur l’évolution de la maladie.
La chaleur sous
toutes ses formes (enveloppements chauds, bains chauds…) soulage les douleurs.
Les cures thermales
sont utiles : la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste met ses
articulations au repos, tandis que les massages et les séances de
kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent
des eaux sulfureuses, chaudes et légèrement radioactives, d'autres des eaux
contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont
utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains
très chauds, en piscine permettant la rééducation. La piscine est
particulièrement favorable à la rééducation active car l'articulation est
soulagée du poids du corps.
La chirurgie
La chirurgie
préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie
de l’articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose…
La chirurgie
conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile au niveau
de la hanche et du genou.
Dans les cas évolués
les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage
définitif de l’articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt)
peuvent être proposées au malade.